پاسخ تشریحی دستیاری 95

       با برگزاری آزمون پذیرش دستیار 95، سوالات این آزمون در درس‌های مختلف بررسی می‌شوند. در این شماره سوالات اطفال این آزمون از نظر خواهند گذشت.
سوالات اطفال آزمون دستیاری سال 95 نسبت به سال‌های گذشته بسیار بهتر طراحی شده و دیگر اثری از سوالات تکراری سال‌های گذشته نبود و پراکندگی آن نیز به طور مناسبی از فصل‌های مختلف کتاب صورت گرفته بود. در مجموع سوالات اطفال دستیاری 95 بسیار بهتر، غیرتکراری‌تر و مطلوب‌تر از سال‌های گذشته بود.

        در صورتی که پدر یک خانواده سابقه هیپرکلسترولمی و بیماری ایسکمیک قلب در سن 40 سالگی داشته باشد، اولین نوبت اندازه‏گیری کلسترول توتال سرم در فرزندان وی در چند سالگی باید انجام شود؟

الف) 2
ب) 4
ج) 8
د) 9
پاسخ: الف
 توضیح: فرم زیر

        کودک یک ساله مبتلا به کواشیورکور در بخش جهت درمان بستری شده است. همه مکمل‏های زیر در مرحله اولیه درمان در این کودک می‏تواند تجویز شود، بجز:

الف) آهن
ب) روی
ج) ویتامین A
د) ویتامین D
پاسخ: الف
 توضیح: برای مرحله حاد بازتوانی، مکمل‏های آهن توصیه نمی‏شود، به ویژه برای مبتلایان به کواشیورکور که اغلب فریتین آنها بالا است. آهن اضافی می‏تواند باعث ایجاد یک استرس اکسیداتیو شود. تجویز تکمیلی آهن با موربیدیتی و مورتالیتی بالاتری همراه است.

        کودک سه ساله‏ای را به دلیل ضعف، بی‏حالی و یک نوبت تشنج به اورژانس آورده‏اند. بیمار سه روز قبل، پس از بهبودی از پنومونی شدید با حال نسبتا خوب از بیمارستان مرخص شده است. کودک از روز قبل ادرار نداشته و در معاینه فشارخون mmHg 140/95 دارد. بی‏حال و رنگ پریده بوده و پتشی منتشر در تمام بدن مشهود است. در آزمایشات به عمل آمده کم‏خونی و شواهد همولیز داخل عروقی گزارش شده است. محتمل‏ترین علت پنومونی بیمار کدام است؟

الف) هموفیلوس آنفولانزا
ب) پنوموکوک
ج) استافیلوکوک اورئوس
د) کلبسیلا
پاسخ: ب
 توضیح:
سندرم همولیتیک اورمیک با تریاد زیر مشخص می‏شود:
1) آنمی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک، 2) ترومبوسیتوپنی و 3) آسیب کلیوی.
بیماری به طور تیپیک در کودکان زیر 5 ساله دیده می‏شود. در کتاب نلسون 2015، سندرم HUS به دو گروه زیر طبقه بندی می‌شود که عبارتند از:
1) HUS همراه با اسهال (D + HUS)،
2) HUS – آتیپیک: اگر HUS در ابتدای بیماری با اسهال همراه نباشد، به آن HUS آتیپیک گفته می‏شود. سیر بالینی HUS – آتیپیک معمولا شدیدتر از نوع D + HUS است. HUS‏ آتیپیک می‏تواند ثانویه به عفونت (استرپتوکوک پنومونیه، ویروس HIV)، ژنتیک و نواقص اکتسابی تنظیم کمپلمان‏ها، داروها، بدخیمی، لوپوس و باروری رخ می‏دهد.
کودکانی که در ابتدای بیماری شواهدی از اسهال ندارند، ممکن است دارای یک سندرم میکروآنژیوپاتیک مشابه باشند که به عنوان TTP شناخته می‏شود. به همین دلیل در Case مورد نظر سوال پتشی وجود دارد.
در معاینه بیماران تحریک‏پذیری، رنگ‏پریدگی و پتشی دیده می‏شود.
هیپرتانسیون ممکن است در اثر اضافه حجم مایع یا آسیب کلیوی دیده ‏شود.

        شیرخوار یک ساله‌ای جهت انجام عمل انتخابی فتق اینگوینال NPO شده است. طی زمان بستری دچار چندین‏بار استفراغ، جمعا به حجم تقریبی 100 سی‏سی شده است. علاوه بر جبران حجم مایع فوق، چه میزان سدیم (میلی‏اکی‌والان) بایستی به سرم جبرانی بیمار اضافه شود؟

الف) 6
ب) 7
ج) 9
د) 15
پاسخ: الف
 توضیح: براساس جدول فوق، استفراغ در حقیقت دفع مایع از طریق معده است (قسمت پایین جدول). همانگونه که ملاحظه می‏فرمائید، میزان سدیم لازم mEq 60 در لیتر است. در Case مورد نظر سوال، بیمار 100 سی‏سی استفراغ کرده است، لذا سدیم لازم mEq 6 خواهد بود.

        کودک شش و نیم ساله‏ای مبتلا به اسهال حاد، بی‏قرار بوده ولی استفراغ ندارد. تورگور پوستی کمی کاهش یافته و مخاط خشک است. وزن وی 20 کیلوگرم است. کدام گزینه در مورد درمان وی با محلول ORS در ظرف 4 ساعت و تامین مایع به ازای هر بار دفع مدفوع اسهالی (به ترتیب) بر حسب میلی‏متر مناسب‏تر است؟

الف) 1000 و 200
ب) 2000 و 200
ج) 1000 و 100
د) 2000 و 100
پاسخ: ب
 توضیح:
این شیرخوار دچار دهیدراتاسیون متوسط شده، چرا که تورگور پوستی کمی کاهش یافته و مخاط خشک است (به استناد جدول ارزیابی شدت دهیدراتاسیون). در دهیدراتاسیون خفیف و متوسط از پروتکل مایع‌درمانی خوراکی با ORS استفاده می‌شود.

        پروتکل درمان خوراکی: پروتکل عملی برای رهیدراتاسیون خوراکی عبارت است از:

الف) در دهیدراتاسیون خفیف، تجویز ml/kg 50 محلول ORS ظرف 4 ساعت،
ب) در دهیدراتاسیون متوسط، ml/kg 100 محلول ORS ظرف 4 ساعت،
ج) تجویز ORS تکمیلی برای جایگزینی Ongoing loss ناشی از اسهال یا استفراغ،
د) تجویز ml/kg 10 محلول ORS اضافی به ازای هر بار دفع مدفوع.
چون دهیدراتاسیون متوسط است: 2000 =100× 20
تجویز ml/kg 10 اضافی به ازای هر بار دفع مدفوع: 200 =20×10

        کودک سه ساله‌ای با کاهش قند خون، بزرگی کبد، اسیدوز لاکتیک و بالا بودن اسید اوریک خون بستری شده است. اسیدهای چرب آزاد، آلانین خون، کتون سرم و ادرار بالا است. کدام تشخیص محتمل‏تر است؟

الف) اختلال اکسیداسیون اسیدهای چرب
ب) مسمومیت با والپروات
ج) هیپرانسولینیسم
د) اختلال گلوکونئوژنز
پاسخ: د
 توضیح:
1) نبودن اجسام کتونی در سرم و ادرار در حین هیپوگلیسمی، ویژگی تشخیصی مهمی است که هیپرانسولینیسم را متمایز می‏سازد. لذا چون در Case مورد نظر کتون در سرم و ادرار وجود دارد، هیپرانسولینیسم Rule ouمی‏شود.
2) در اختلالات اکسیداسیون اسیدهای چرب، کتون ادرار منفی است، لذا اختلالات اکسیداسیون اسیدهای چرب هم Rule ouمی‏شود.
3) درCase مورد نظر سوال، بیمار با هیپوگلیسمی و هپاتومگالی مراجعه کرده که حاکی از بیماری‏های ذخیره گلیکوژن است. بیمار‏ی‌های ذخیره گلیکوژن تیپ I و III با مشاهده بالا بودن اسید اوریک، لاکتات و تری‏گلیسرید در خون مطرح می‏شود. در نوع I بیماری ذخیره گلیکوژن، آنزیم درگیر گلوکز – 6 فسفاتاز است.

        نوزادی با وزن 1900 گرم متولد شده است. در معاینه استرنوم کوتاه، هیپرتونی، چانه کوچک، گوش‏های پایین، اکسی‏پوت برجسته، شکاف کام و هرنی اینگوینال مشاهده می‏شود. در اکوی قلب ASD گزارش شده است. محتمل‏ترین تشخیص کدام است؟

الف) تریزومی 18
ب) سندرم ترنر
ج) تریزومی 13
د) سندرم کلاین فلتر
پاسخ: الف
 توضیح:
تریزومی 18( Edward's Syndrome)
اپیدمیولوژی: تریزومی 18 (18+ و 47XX یا 18+XY و 47) دومین تریزومی اتوزومال شایع است. بیشتر از 95 درصد جنین‌ها با تریزومی 18، در سه ماهه اول دچار سقط خودبه خودی می‌شوند.
 نکته: تریزومی 18 غالبا کشنده است. کمتر از 10 درصد نوزادان مبتلا تا یک سالگی زنده می‌مانند.
 نکته: بیشتر مبتلایان به تریزومی 18 نسبت به سن بارداری کوچک (SGA) هستند.
یافته‌های بالینی عبارتند از: هیپرتونی، برجستگی اکسی‌پوت، عقب‌کشیدگی فک، چانه کوچک (Micrognathia)، پایین قرارگرفتن و دفورمیتی گوش‌ها، استرنوم کوتاه، پای Rocker-bottom، ناخن‌های هیپوپلاستیک و شکل کاراکتریستیک مشت‌کردن دست‌ها (انگشت‌های دوم و پنجم روی انگشت‌های سوم و چهارم).
 توجه: بیماری‌های مادرزادی قلب (PDA, ASD, VSD) در 80 درصد مبتلایان به تریزومی 18 وجود دارند.

        نوزادی ترم با وزن سه کیلوگرم به روش زایمان واژینال متولد شده است. نوزاد بلافاصله پس از تولد شل است و تنفس خود‏‏به‏خودی موثری ندارد. تعداد ضربان قلب 100 بار در دقیقه است. مادر دو ساعت پیش از زایمان پتیدین دریافت کرده است. مناسب‏ترین اقدام کدام است؟

الف) گرم و خشک کردن، تمیز کردن راه هوایی و تحریک نوزاد
ب) تهویه با فشار مثبت با استفاده از بگ و ماسک
ج) تجویز 3/0 میلی‏گرم نالوکسان از راه لوله تراشه
د) تجویز 3/0 میلی‏لیتر اپی‏نفرین با غلظت 10000/1 از راه لوله تراشه
پاسخ: الف
 توضیح:

        در نوزادی که دچار آسفیکسی زمان تولد شده است، جریان خون به طور ترجیحی به سمت تمام ارگان‏های زیر هدایت می‌شود، بجز:

الف) کلیه
ب) غده آدرنال
ج) قلب
د) مغز
پاسخ: الف
 توضیح:
آسفیکسی وابسته به برادی‌کاردی شدید یا نارسایی قلبی سبب کاهش جریان خونی بافتی و ایسکمی می‌شود. گردش خون جنین و نوزاد در پاسخ به آسفیکسی موجب افزایش جریان خون به مغز، قلب و آدرنال شده و از طرفی سبب کاهش جریان خون روده، کلیه، ریه و پوست می‌شود.

        نوزادی با سن جنینی 36 هفته به روش سزارین متولد شده است. دو ساعت پس از تولد تاکی‏پنه و گرانتینگ دارد. توکشیدگی عضلات بین دنده‏ای تحتانی نیز مشاهده می‏شود. در گرافی قفسه نمای Air bronchogram مشهود است. نوزاد زیر اکسی‌هود، اکسیژن با غلظت 100 درصد دریافت می‏کند. نتیجه آنالیز گازهای خون شریانی به شرح زیر است:

pH= 7.25, PaCO2= 58, PaO2= 46
علاوه بر تجویز سورفاکتانت داخل تراشه، مناسب‏ترین اقدام بعدی کدام است؟
الف) شروع تهویه مکانیکی
ب) تجویز اکسیژن از طریق کانولای بینی
ج) برقراری فشار مثبت مداوم راه‏های هوایی از طریق بینی
د) تکرار سریال آنالیز گازهای خون شریانی و ادامه درمان فعلی
پاسخ: ج
 توضیح:
1 – در سندرم دیسترس تنفسی (سندرم هیالین مامبران) اگر هیپوکسمی وجود داشته (یعنی PaO2 کمتر از 50 باشد) و نیاز به اکسیژن با غلظت 100-70 درصد باشد، فشار مستمر راه هوایی (CPAP) از راه بینی با فشار انبساطی 10-8 سانتی‏متر آب به آن اضافه می‏شود. در Case مورد نظر سوال اکسیژن با غلظت 100 درصد به بیمار داده شده و PaO2 برابر با 46 است، یعنی کمتر از 50.
2 – اگر نارسایی تنفسی بوجود آید، ونتیلاسیون مکانیکی با استفاده از رسپیراتور اندیکاسیون پیدا می‏کند. حال مشخصات نارسایی تنفسی چیست که ونتیلاسیون کمکی (مکانیکی) برای آن اندیکاسیون می‏یابد؟ این موارد عبارتند از:
الف) PaCO2 بیشتر از mm/Hg 60
ب) pH کمتر از 2/7
ج) PaO2 کمتر از 50
3 – در Case مورد نظر سوال PaCO2 کمتر از 60 و pH بیشتر از 2/7 است، لذا لازم به ونتیلاسیون کمکی نبوده و فقط فشار مستمر راه هوایی (CPAP) از راه بینی کفایت می‌کند.

مطالب مرتبط

دیدگاه کاربران

ارسال مطلب به دوستان ایمیل شما:

ایمیل دریافت کننده: ( با , جدا شوند )

http://sepidonline.ir/d/26295-%D8%A8%D8%B1%D8%B1%D8%B3%DB%8C-%D8%AA%D8%B4%D8%B1%DB%8C%D8%AD%DB%8C-%D8%B3%D9%88%D8%A7%D9%84%D8%A7%D8%AA-%D8%A7%D8%B7%D9%81%D8%A7%D9%84-(%D8%AF%D8%B3%D8%AA%DB%8C%D8%A7%D8%B1%DB%8C%D8%8C-%D8%A7%D8%B1%D8%AF%DB%8C%D8%A8%D8%B4%D9%87%D8%AA-95).html